「給付と負担」 議論本格化 年内とりまとめへ

　今回、具体的な検討事項として示されたのは７項目（表）。⑦「高所得者の１号保険料の負担のあり方」以外は、前回改正でも審議されたが、多くは継続検討として見送られた。

　②「補足給付に関する給付のあり方」は、前回改正で一部見直しをしている。補足給付（特定入所者介護サービス費）は、所得や資産が一定以下の介護保険施設入所者などに対して、負担限度額を超えた居住費と食費の負担額が介護保険から支給される制度。前改正で第３段階を年金収入等１２０万円のラインでさらに２つに区分し、１２０万円超の施設入所者について、食費の自己負担限度額を現行の１日６５０円から１３６０円へ引き上げるなどの見直しをした。

　今回も、補足給付は検討事項の一つだ。事務局は「経過的かつ低所得者対策としての性格をもつ補足給付に対して、在宅サービス利用者をはじめ、他の被保険者との公平性の観点から見直す点はあるか」との論点を提示し、委員へ意見を求めた。これに対して、日本医師会の江澤和彦委員は「前回の見直しの検証が先」とし、さらなる見直しは慎重にすべきと主張した。神奈川県福祉部長の山本千恵参考人も、「県で前回改正の影響を調査すると、補足給付の厳格化で、利用者や家族から『生活が苦しくなった』『ユニット型から多床室に移りたい』との声があった」と報告し、影響分析と慎重な検討を求めた。さらに山本氏は、補足給付の対象外となっている小規模多機能や認知症グループホームについて、「ショートステイや施設と同じように利用をされているにも関わらず低所得者の負担が重くなっている。これらのサービスも補足給付の対象とすべき」と補足給付の拡充を訴えた。

　一方で、在宅サービス利用者との公平性が確保されるべきとの意見や「マイナンバーを活用して預貯金などの資産を勘案する仕組みを精緻化、効率化すべき」（井上隆委員・日本経済団体連合会）と縮小や厳格化を求める声もあった。

　④「ケアマネジメントに関する給付のあり方」は、居宅介護支援費の利用者負担導入の是非を検討している。財務省は以前より、ケアマネジメントの定着や利用者負担がある他サービスとの不均衡を理由に利用者負担導入を繰り返し迫ってきた。

　こうした主張に対し、日本介護支援専門員協会は１０月２８日、同協会を含む１０団体連名の要望書を大西証史老健局長宛に提出。１０割給付の維持を求めている。この日の部会でも、同協会副会長の濵田和則委員は「居宅介護支援・介護予防支援は、多様なサービス提供主体により総合的、効率的に提供されるためのセーフティネットとして、全ての利用者が公平に過不足なく支援を受けられる環境を維持すべき」と改めて利用者負担導入への反対の姿勢を強調した。

　そのほか、「公正中立性の担保が困難になったり、利用控えが起これば、ケアマネジメント本来の目的が阻害されかねない」（座小田孝安委員・民間介護事業推進委員会代表委員）、「（自己負担を嫌って）本人や家族がセルフプランを立てると、どうしても生活援助などに偏り、リハビリサービスなどを使う機会が減少してしまうのではないか」（橋本康子委員・日本慢性期医療協会会長）など反対意見が多く挙がった。しかし、「ケアマネジメントが定着し、介護給付費がこれほど増えている状況を考えれば、他のサービスと同様に利用者負担を導入すべき」（河本滋史委員・健康保険組合連合会専務理事）と導入を推進する声も複数挙がっており、やはり両論がある状況だ。

　⑤「軽度者への生活援助サービス等に関する給付のあり方」は、要介護１・２の訪問介護、通所介護、特に生活援助サービスを介護給付から総合事業へ移行するかどうかが焦点となっている。こちらも全国老人福祉施設協議会、全国老人保健施設協会、日本ホームヘルパー協会など８団体が連名で現行制度の維持を求める要望書を１０月２１日に大西局長へ提出した。「要望書では総合事業移行により、要介護１、２の人へ自立支援に向けた適切な専門的サービスが提供できないことで、自立を阻害し重度化を招くおそれがある」などの理由を挙げ、反対を表明している。

　同部会では、「要介護１、２の移行を検討するには、現行の総合事業に関する評価分析が足りていない」と、これまでの総合事業についての検証が不十分とする声が複数あった。また、訪問介護の生活援助中心型サービスを提供できる人材を養成する生活援助従事者研修（１８年１０月開始）について、ＵＡゼンセン日本介護クラフトユニオン会長の染川朗委員は「２０年度時点で１７道県でしか実施されていない」と指摘。全国老施協副会長の小泉立志委員も２０年時点で総合事業の訪問型サービスは介護給付と同等基準の従前相当サービスが全体の６７.３％、通所型サービスでは７５.１％が従前相当であることを取り上げ、「移行の受け皿が十分でない」と異議を唱えた。そのほか、自治体からは「要介護１、２の生活援助等を総合事業に移行すると、事業費の上限額を超過する保険者がさらに増えかねない」（山本参考人）との意見も寄せられた。

　移行容認の声には、「財政抑制の観点からも移行すべき」などのほか、「対応できる人を見極めながら進める動きが起こらないと、いつまでも総合事業は育たないまま」（津下一代委員・女子栄養大学特任教授）などがあった。

　⑥「現役並み所得、一定以上所得の判断基準」は、自己負担２割、３割対象拡大が争点となっている。現行制度で、２割負担となる基準は単身世帯なら年金収入等２８０万円以上、３割負担者は３４０万円以上（それぞれ合計所得金額の要件もある）。この基準を維持するか、引き下げて対象者を拡大するかの議論だ。今年３月時点で、全認定者のうち、２割負担対象者は５.０％、３割負担は３.９％。厚労省は、論点のひとつとして「今年１０月に施行された後期高齢者医療制度の２割負担の判断基準が、後期高齢者の所得上位３０％（すでに３割負担となっている現役並み所得者含む）とされていることとの関係をどのように考えるか」を提示した。後期高齢者医療制度の２割負担の判断基準は「単身世帯の場合、年金収入等２００万円以上」で介護保険より８０万円低く設定されている。

　これに対して、高齢社会をよくする女性の会理事の石田路子委員は、「年収２８０万円は月換算で２３万３０００円。これが年収２００万円になると月１６万７０００円で、月６万６０００円という大きな差が生じる。この差は高齢者の生活にとって大きい」とし、高齢者の生活実態をきちんと踏まえて検討を行うべきと強調した。座小田委員は、「医療は治療が目的であり、治療を終えると終了する。それに対して、介護は基本的に長期利用が見込まれるもの」とし、介護の場合、医療と比較して費用負担が長期間に渡ることも考慮する必要があると訴えた。「物価高騰などの社会情勢も十分に緩案して、検討すべき」（齋藤訓子委員・日本看護協会副会長）との意見もみられた。

　⑦「高所得者の１号保険料の負担のあり方」は、１号保険料の応能負担をより強化するかを検討する。第１号被保険者の支払う保険料「１号保険料」は、負担能力に応じた負担を求める観点から所得段階別保険料になっている。低所得者への負担を軽減する一方、高所得者の負担は重くなる仕組み。

　現在、国は９段階を基準とし、最も所得の高い第９段階は基準額の１.７倍の保険料を負担している（ただし、保険者の柔軟な設定を認めているため、５２％の保険者では１０段階以上の設定になっている）。逆に第一段階は基準額の０.３倍に引き下げられる。

　検討の方向性として、現行の段階設定にさらに上位区分を設けて、より所得の高い第１号被保険者の支払う保険料を引き上げるなどの見直しが想定される。委員からは「保険料負担の応能性を高めるべき」「能力に応じた負担をお願いするべき」など容認する意見が目立った。

　１号保険料の基準額は全国平均で、制度創設時の２９１１円から第８期の６０１４円まで上昇していて、２０４０年には９０００円程度に達することが見込まれている。

（シルバー産業新聞２０２２年１１月１０日号）