平成医療福祉グループ　観察項目などマニュアル化

　同加算は①管理栄養士の５０対１配置②低栄養（リスク含む）の利用者に対し多職種で栄養ケア計画を作成し、週３回のミールラウンドで栄養状態等を把握③栄養状態等の情報をＬＩＦＥへ提出――等が要件。利用者個々の栄養管理の充実を通じた自立支援・重度化防止をめざし２１年改定で新設された。

　要件の中でハードルが高いと言われているのが管理栄養士の確保。これについて同法人では、前回の１８年改定時に既に５０対１体制を前倒しで整備している。「１８年でも低栄養リスク改善加算や再入所時栄養連携加算などの栄養関連加算が充実した。これらの取組みが利用者のＱＯＬにつながると、増員を判断した」と堤氏は明かす。２０年にはミールラウンドに関する管理栄養士の業務マニュアルを作成。スケジュールの組み方や観察項目、記録方法などの具体的な手順を記している。

　観察項目は①環境設定②摂食動作③咀嚼・嚥下状況④本人の聞き取り⑤摂取量の確認――に分類。例えば①では、ポジショニング（背もたれ角度）に問題がないか、フロアの明るさ、テレビなどが食事の集中の妨げになっていないかなどをチェックする（表）。

　対象となる低栄養（リスク）者は概ねどの施設も４～５割ほど。１人あたりの所要時間は、継続的に実施している利用者は観察項目が絞られるため１～２分で済むことも多い。情報が少ない新規利用者や、むせの確認が必要な場合は１０分程度。「長すぎると管理栄養士の負担が大きい。何より、利用者本人が食べづらくなる」と同氏は話す。ミールラウンドは基本的に管理栄養士のみで実施。経口維持加算を算定している場合は、うち１回以上を多職種で行うことで両加算の要件を満たす。

　また、透析などで通院し、昼食時に行えない場合は朝食・夕食で対応する。同氏は「管理栄養士の大半は日勤帯で、これまで昼食以外を観察する機会はあまりなかった」と説明。認知症の利用者で昼食と夕食の様子が全く違うなど、新加算で新たな発見が得られたとの声もあがっているそうだ。

　ラウンド結果は医療看護分野で用いられる「ＳＯＡＰ」方式で記録。内容を「Ｓ：主観的情報」「Ｏ：客観的情報」「Ａ：評価」「Ｐ：計画」に整理し、専門用語は極力使用しない。具体的には「Ｓ」が観察項目④の本人聞き取りでの返答や要望、「Ｏ」は食事内容や①〜③の観察結果、⑤の摂取量、「Ａ」が現状の食事・栄養面に関する問題点、そして「Ｐ」が改善策の提案、食事変更の有無となる。

　「夜勤職員は日中の状況が見えにくいので貴重な情報。食事介助や口腔ケア、リハビリ時の注意点など各専門職のケアに活かされている」と同氏。「加算算定のためだけのミールラウンドにしてはいけない。今後、ＬＩＦＥの分析・フィードバックが充実すれば、いずれアウトカム評価の段階に入る。ミールラウンドの質も問われるだろう」と強調した。