日慢協・武久会長「ＢＩ利得」推奨　判断基準がＦＩＭより具体的

　リハ職が一気に増えたことで、リハビリテーション体制が医療分野だけでなく介護分野まで拡大。医療のリハビリは、２０分間を１単位とする、療法士との１対１のリハビリテーションから、ＡＤＬ（日常生活動作）向上というアウトカム評価（成果）が問われる状況に変わった。１９年度から、要介護者に対する、医療保険の疾患別リハビリテーションの算定日数上限を超えた維持期（生活期）リハは、要介護者の外来リハが介護保険の通所・訪問リハへ完全移行している。

　今年度の介護報酬改定では「自立支援・重度化防止」が掲げられ、科学的介護の推進とともに、介護分野においてもリハビリテーションの成果が求められるようになった。

　こうしたなかで、ＡＤＬの改善状況を評価するために、ＢＩ（バーセルインデックス）やＦＩＭ（機能的自立度評価法）などの評価方法について評価の精度や使いやすさが検討される状況になった。

　ＢＩは、長らくリハビリテーション領域で最も用いられるＡＤＬ評価法だったが、わかりやすい反面、リハ職には物足りない感があるとされてきた。

　両者の長所・短所はつぎのようになる。ＢＩは細かな能力変化を捉えにくい、認知項目がない、生活で行っているＡＤＬを反映していないなどの短所がある反面、簡便で採点しやすく、評価者間で差が生じにくい、本人・家族も理解しやすいという利点がある。一方、ＦＩＭは、採点にスキルが必要で、ベテランと新人で差が生じやすい、本人の意欲等に影響を受けやすいなどの短所と、細かな能力を捉えやすい、認知項目が含まれる、実際にしているＡＤＬで評価できるなどの利点がある。

　なぜ、評価者間での差がＦＩＭでは大きく、ＢＩはその差が少ないか。ＦＩＭは１項目７点評価だが、たとえば、最低点の１点は「全介助、２５％未満しか自分で行わない」など、具体的な判定基準がなく、評価者による差が生じやすい。

　一方、ＢＩはたとえば「食事」であれば、１０点「自立、手の届くところに食べ物を置けば、トレイあるいはテーブルから１人で摂食可能、必要なら介護機器をつけることができ、適切な時間内で食事が終わる」、５点「食べ物を切る等、介助が必要」、０点「全介助」。基準の記述が具体的で、判定しやすい。

　決定的になったのは、２０１６年から医療保険に実績指数導入が始まったことだ。ＦＩＭが導入され、リハビリテーション実施前後でどれだけＡＤＬが向上しているのか（ＦＩＭ利得）を出して、診療報酬に反映させるようになった。

　厚労省のデータからＦＩＭの推移をみると、１５年度（発症から入棟までの日数２６.６日）は入棟時７４.１点→退棟時９１.１でＦＩＭ利得１７.０点、これが１８年度（同２４.０日）には入棟時６８.９点→退棟時９２.１でＦＩＭ利得２３.２点に増加した。

　私は、１６年度の実績指数導入により、ＦＩＭ利得の引上げが事業収入に欠かせなくなり、報酬が取れる要件まで、入院時ＦＩＭを恣意的に引き下げる状況が出ているのではないかと懸念している。今後は、入院患者のＡＤＬの変化は動画に残すなどして、第３者による検証ができるようにすべきではないかと私は考えている。

　厚労省も財務省も、平均余命を延ばすという同じ方向を向いているが、高齢者はまだまだ増える。歩いて入院したのに入院中に歩けなくなる現状を思うと、急性期にもリハスタッフを入れるべきだろう。出来高払いからアウトカム評価へ大きく流れが変わるなかで、包括報酬制の導入も進む可能性がある。急性期の病院には医療職が医療に集中できるためにも介護スタッフの配置を積極的に考えるべきだと思っている（談）。

（シルバー産業新聞２０２１年８月１０日号）