在宅の現状に適した訪問回数を

①居宅療養管理指導や栄養アセスメント加算等の外部連携先に機能強化型認定栄養ケア・ステーションを含める　②リハビリ・機能訓練、口腔、栄養の一体的取組は各職種の既存様式を一体的にし、有効な取組を評価する　
③看取り期・緩和ケア・退院後の利用者に対しては居宅療養管理指導を月２回から４回へ引上げる
④食材料費・水光熱費等の高騰を鑑みた基準費用額の見直し――の４点です。

　ぜひ実現してもらいたいのが③の居宅療養管理指導の回数引上げです。経験上、月２回では到底対応しきれない利用者が在宅には多くいます。背景として、制度ができた頃よりも（日中）独居や老々世帯が増え、家族介護力は著しく低下しています。食事に関して言えば、介助者が男性の場合、より手厚い支援が必要です。

　要介護者本人も複数疾病、摂食・嚥下機能低下が同時発生、複雑化し、食支援が非常に難しい状態です。管理栄養士がより専門性を発揮すべきフィールドです。

終末期でも経口摂取

　終末期は状態が変わりやすく、今週指導した食事内容が次の週にはもう合わない、といったケースも珍しくありません。加えて、終末期は高確率で摂食嚥下障害を伴っています。適切な食形態の提供、状態を安定させるために頻回な訪問は必要だと考えます。

　われわれが最近行った、終末期の在宅療養者に対する食支援の調査では、食に関する介護者の困りごとに▽何をどのくらい食べさせたら良いのか分からない▽食べてくれず食事量が少ない▽むせ込みがある▽適切な食事形態が作れない▽誤嚥しやすい――が多く上がりました。

　同時に、訪問栄養の導入効果では、最期まで好きなものを食べられたこと、経口摂取できたことが上位に来ています。これらの結果は、終末期の食支援に対するニーズを示していると言えるでしょう。

短期集中で在宅を整える

　入院日数の短縮化で、退院後も状態が安定しない高齢者が増えています。多いのは、急性期を脱しても栄養状態が改善されないまま退院するケース。病院の食事指導は内容が細かすぎて、途中で断念し状態だけが落ちていくことになります。

　中でも怖いのが誤嚥です。おかゆ、ペースト食の作り方、とろみの付け方は１回の指導で完璧には理解できません。誤嚥リスクが高い人へ１週間で数回訪問することもありました。
　このように、退院直後は在宅介護の環境を整えるために時間と手数を要します。家族やヘルパーへの教育も重要です。これらを短期集中的に行うための訪問回数は評価すべきです。